[ 林子焜 ]——(2013-3-5) / 已閱6819次
【內容提要】
除了疑難雜癥外，對患者選擇在哪就醫的首要因素就是如何能花最少的錢治好病，而有些醫院的醫生在檢查完患者病情后通過低報價格的方式誘導患者就醫，但患者的實際花費比其醫療價格說明、比其他誠信的醫院醫療花費多出很多，由于醫生的價格說明屬于要約邀請，而且患者通常沒有證據證明醫生有要藥邀請欺詐行為，通常患者無法主張醫院構成欺詐行為。然而，在司法實踐中，當患者偷錄醫院醫生的整個醫療服務合同訂立和履行過程，該證據能否作為有效的證據證明醫生實施了要約欺詐，又在滿足什么條件下，該要約欺詐轉化為要約的欺詐，進而主張醫院構成欺詐行為。
【關鍵字】醫療服務合同 偷錄證據 欺詐
李明患病在網上查詢治療醫院信息，點擊自稱權威的黃龍醫院，在網絡對話中得知檢查費不到二百元后，李明預定下午就診。李明到醫院后由張剛醫師接診，張醫師要求李明去做檢查并開具相應的檢查單，但檢查費近三百元。李明心想到哪都有檢查，檢查費應該大致相同，遂交費進行了檢查，但由此讓他想到用其錄音性能好的手機將整個就診過程中醫師的話錄下了。醫師在拿到檢驗單后，陳述了病情的嚴重性并建議李明及時的醫治。李明隨即問到該病醫治好需要花費多少錢和多少時間？張醫師答道：“需要一周左右時間；花費兩千左右，不會超過三千。”李明覺得自己可以承受這個醫療價格，所以答應請他治療，并詢問今天的治療費用。醫師答道：“手術500元，還要一百多元的輸液費”。但李明卻交了800元的費用，做完手術后，張醫師問李明今天是否還有錢做治療，李明疑惑的答道：“800元里難道不包括治療費？”張醫師說：“手術費500元，材料費300元，不含治療費的。”李明表示自己只有不到100元了，早知道今天就不做手術了，醫師隨即開出60元的輸液單，李明交費輸液后到醫師處檢查后回家了。第二天，醫師檢查傷口后說：“比我預計的要好多了，今天做下治療。”李明問醫師治療需要多少錢，醫師說300左右，結果交費為400多元。以后六天，李明都會問醫師傷口如何，而醫師也會答道：“比我預計的要好的多，”可是每天花費醫師所說總比實際交費少一百多元。手術后第八天，花費200元檢查后，醫師建議再做兩天治療，然后才開400多元的藥就行了，第八天和第九天的治療花費均為260元，但是所開藥費為860元。李明治病所花費用實為5645元，李明到公立醫院去咨詢后，得知其病情如果在公立醫院治療將少花2000多元，遂向法院起訴主張黃龍醫院構成醫療服務合同欺詐，要求黃龍醫院按照與其等級相同公立醫院的收費返還多收的費用，并提交偷錄的音頻資料和醫療費用發票。被告主張偷錄證據無效，并且自己不存在欺詐行為。（本案名稱均為化名）
【評析】
是否支持原告的訴訟請求，需要對以下三個問題進行分析和認定：一、原告和被告的糾紛是否屬于醫療服務合同糾紛；二、未經對方同意，原告偷錄的音頻資料能否作為有效的證據；三、被告的醫師對原告關心的醫療費用說明是否應當納入醫療合同中。
一、糾紛性質的認定
原告和被告之間爭議的焦點在于被告的醫師是否存在價格欺詐行為。根據《合同法》第十二條的規定，價格是合同的基本內容；根據《消費者權益保護法》第8條的規定，消費者對接受醫治的價格具有知情權，因此，被告既可能構成合同欺詐行為，又可能構成侵犯知情權行為；雙方的糾紛既可能是醫療服務合同糾紛，又可能是侵害患者知情同意權責任糾紛。醫療服務合同是指醫療機構與患者之間就明確相互權利義務關系的合同。而侵害患者知情同意權責任是指醫療機構的醫務人員在診療活動中，應當向患者說明病情和醫療措施等情況而未予說明，醫療機構應當對患者由此造成的損害承擔賠償責任。【1】本案中，被告的醫師向原告說明的醫療費用與原告實際支出的醫療費用相差過大，視為醫務人員未向患者說明醫療費用，雖然原告支付了5645元醫療費用，但被告治好了原告的病患，沒有造成多支付醫療費以外的損害，因此，將此案定性為醫療服務合同糾紛比定性為侵害患者知情同意權責任更準確和合理。
二、證據效力的認定
能夠反映被告的醫務人員具有欺詐故意的證據只有原告未告知被告醫生而進行全程錄音的音頻資料，作為證明根據的材料無論是否具有合法性，都可以成為證據，但是每一件證據能否在具體的司法和執法活動中被采納，還要看其是否具備合法性。【2】根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第六十八條（即，以侵害他人合法權益或者違反法律禁止性規定的方法取得的證據，不能作為認定案件事實的依據）規定，該證據能否作為認定案件事實的依據。筆者認為：該證據不僅能夠作為認定案件事實的依據，而且足以證明被告的醫務人員具有欺詐的故意。
（一）看病難、看病貴嚴重傷害了國民對“醫者父母心”的認同、信任和稱贊，醫療信息天然存在的不對稱并不必然導致國民對醫療機構及醫務人員給予差評，信息傳遞主體的誠信度、信息傳遞手段的創新性和信息傳遞內容的平實化完全可以在最大程度上實現患者對醫者的理解和信任。正是醫療單位不誠實的行為和聲譽才使原告產生了私自將整個就醫過程錄制下來的想法和做法，如果醫療機構不存在不誠實的言行那么既不會對醫療機構產生任何損害，又能夠改變醫療機構在患者心中的形象促使患者對醫療機構的理解、信任和稱贊。
（二）什么是病人？凡是進入醫院看病的人都被醫生認定為在身體上或者精神上存在病患的人，這是從醫學原理上對病人的一種客觀判斷。如果要求患者告知醫生將要對整個就醫過程進行錄音，會遭致醫生從意識形態上對患者貼上“病人”的主觀標簽，從而對患者正常人格和精神上予以病態判定，進而使醫生產生對患者言語上的譏諷、態度上的冷漠和思想上的隔閡，不僅致使患者處于不利的就醫境地，而且變相的加劇看病難或者看病貴的不良現象。
（三）原告固定證據的方法沒有違犯法律的禁止性規定或侵害了他人的合法權益。裁判過程中所追求的事實真實是一種法律上的真實，而這種真實是以證據證明為支撐的，裁判正義是一種證據正義。就證據的收集方法而言，所有人必須遵守的收集方法所反映的是一種形式的證據正義，而基于某些特定事由而允許某類人采取特定的證據收集方法體現出一種實質的證據正義。在就醫過程中，可能存在醫生為了宣揚自己的醫療成就而向患者告知其醫治過的病人情況，這時偷錄的證據可能會侵犯其他患者的隱私，但這并不表明該證據不能使用，因為侵犯其他患者隱私的侵權主體是醫生。根據醫患之間嚴重的信息不對稱現狀，為了有效的滿足最廣大人民群眾的醫療需求，司法裁判人員應當秉持實在證據正義的理念，同時，實質證據正義的要求只能允許患者私自錄制視聽資料而不能允許醫生私自錄制視聽資料，如果視聽資料中涉及其他人隱私時法院可以不公開審理案件。
三、欺詐行為的認定
合同訂立，是指締約人為意思表示并達成合意的狀態。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達成合意的過程，是動態行為和靜態協議的統一體。【3】本案中，原告同醫生的就醫接觸和治療洽商為動態行為階段；醫生按照患者病情開具醫藥單的行為屬于要約，患者按照醫藥單交費的行為屬于承諾，醫療合同由此成立。從表面上看，醫療機構按照其規定的價格收取原告的醫療費用，并不存在欺詐的行為。但是，影響原告是否選擇在黃龍醫院進行診治的關鍵性因素在于被告醫生在原告按其要求進行檢查后作出的醫療費不超過三千的價格說明。從性質上看，被告醫生所作的醫療費用不超過三千的價格說明屬于要約邀請，從被告醫生以后對原告診治的過程來看，被告醫生構成了要約邀請欺詐。通常而言，要約邀請的虛假內容被要約所否定，被要約所阻斷不能進入合同，因此，要約邀請的欺詐不能構成合同欺詐。【4】
就本案而言，情況有所不同，原告已經按照被告醫生的要求進行了檢查，在得出科學客觀的檢查單后，被告醫生應當根據醫療經驗、醫療水平和醫療設備對原告影響是否選擇在此進行診治的關鍵性因素（即醫療總費用，這通常是患者選擇醫療機構的關鍵性乃至唯一性因素）進行大致準確地判斷和說明，同時，原告每次就診前均詢問過被告醫生病情如何，而被告醫生一直說“比我預計的要好的多”，這完全可以證明被告醫生在能夠完全控制原告病情的前提下故意沒有進行履行其醫療費用說明義務，從而使原告陷入錯誤認識并選擇在此診治，進而遭致醫療費用比公立醫院多花費2000元的損失。醫生和患者訂立的醫療服務合同為格式合同，此案中原告整個醫治過程完全在被告醫生準確得知原告病情后如何進行醫治的控制之中，對于被告醫生而言，其要約行為（治療方案）并沒有否定要約邀請中預定的醫療方案，同時按照不利于格式合同提供人的解釋規則，醫生關于原告醫療費不超過3000元的價格說明已經自動進入被告所提供的格式合同之中，因此，要約邀請中的欺詐就足以轉化為要約的欺詐，原告被欺詐簽訂了醫療服務合同，從而又轉化為合同欺詐，原告有權主張被告構成醫療服務合同欺詐，從有利于醫療機構進行合理競爭和制裁醫療機構的不誠信行為出發，應當支持原告要求被告按同等醫療水平的公立醫院進行收費的訴訟請求，判令其返還多收的醫療費用。
【結語】
法治的建立就主要不是當權者或決策者如何下決心的問題，而是一個社會自身的重塑和整合的過程，一個系統的制度、機構和環境的形成。【5】面對我國令人堪憂的醫療環境，國家通過相關法律法規和行政舉措進行相應的規制，但仍然不能夠滿足廣大患者的就醫需求。患者出于維護自身合法權益而私自錄制整個醫療過程的行為，既表現出患者對現行醫療規范規制不了醫療實踐有了清醒認識，又以為權利而斗爭的無奈之舉促使醫療機構誠信經營。法官在裁判中應當將私自錄制的視聽資料作為有效證據，再根據醫療服務合同的性質，判定醫院的要約欺詐行為轉化為要約欺詐，進而構成醫療服務合同欺詐，從而有效的遏制醫生故意不履行影響原告訂立醫療服務合同的醫療費說明義務或者被告醫生故意開具了與原告病情不相關的醫療項目。相應醫療規范的制定和實施、患者維權行為的發起和推廣、法院證據認定的公平和合理將從多個維度上營造能夠滿足人民需求的醫療環境，從而促進我國法治社會的建立。
注釋
【1】奚曉明主編：《最高人民法院民事案件案由規定理解與適用》，人民法院出版社2011年修訂一版，第194頁、第507頁。
【2】何家弘、劉品新著：《證據法學》，法律出版社2011年第四版，第118-119頁。
【3】崔建遠主編：《合同法》，法律出版社2011年第五版，第40頁。
【4】隋彭生著：《合同法要義》，中國政法大學出版社2003年版，第53頁。
【5】蘇力著：《送法下鄉——中國基層司法制度研究》，北京大學出版社2011年修訂版，第143頁。
（作者單位：廣西壯族自治區融安縣人民法院）
