衛生部 國家中醫藥管理局

關于加強公立醫療機構廉潔風險防控的指導意見

衛辦發〔2012〕61號


各省、自治區、直轄市衛生廳局、中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局，衛生部、國家中醫藥管理局屬（管）各醫療機構：
為進一步推進公立醫療機構反腐倡廉建設和行業作風建設，根據中央紀委《關于加強廉政風險防控的指導意見》精神，結合公立醫療機構實際，現就加強公立醫療機構廉潔風險防控，提出以下指導意見。

一、指導思想、工作原則和目標要求

（一）指導思想。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，按照“在堅決懲治腐敗的同時，更加注重治本、更加注重預防、更加注重制度建設”的要求，以制約和監督權力運行為核心，以崗位廉潔風險防控為基礎，以加強制度建設為重點，以現代信息技術為支撐，構建權責清晰、流程規范、風險明確、措施有力、制度管用、預警及時的公立醫療機構廉潔風險防控機制，確保公立醫療機構所有權力規范行使、高效運行，不斷提高反腐倡廉工作科學化、制度化和精細化水平。

（二）工作原則。

——堅持圍繞中心、統籌兼顧。把加強廉潔風險防控與公立醫療機構中心工作緊密結合，融入業務工作和管理流程之中，實現廉潔風險防控與各項工作的統籌兼顧、相互協調、相互促進，推動公立醫療機構懲治和預防腐敗體系逐步完善。

——堅持結合實際、注重創新。緊密結合公立醫療機構改革發展實際，把握新形勢下醫療機構反腐倡廉糾風工作的特點和規律，積極實踐、不斷創新，努力探索公立醫療機構懲治和預防腐敗的新思路、新辦法、新途徑。

——堅持依法依規、遵循規律。嚴格按照國家法律法規和規章制度，遵循權力運行的規律，規范權力行使的環節和流程，建立實用、有效的廉潔風險防控體系。

——堅持統一要求、分類管理。針對公立醫療機構所有權力，區別不同特點和運行流程，實行統一部署要求、分類管理防控。

——堅持重點突出、務求實效。在全面查找和評估風險的基礎上，以腐敗和不正之風問題易發多發的主要部位為重點，突出重要權力和權力行使的關鍵環節，提高預警防控措施的針對性和可操作性，重點明確、簡便易行、務求實效。

（三）目標要求。在認真總結試點經驗的基礎上，2012年下半年全面啟動公立醫療機構廉潔風險防控工作，逐步建立覆蓋所有公立醫療機構的廉潔風險防控機制；結合公立醫療機構實際，通過充分實踐，使公立醫療機構廉潔風險防控機制運行更加順暢，制度配套更加完善、執行更加有力，防控腐敗和不正之風的成效更加明顯，在懲治和預防腐敗體系建設中發揮更加重要的作用。

二、防控重點

加強公立醫療機構廉潔風險防控，要在全面防控的基礎上，重點加強對醫療機構管理中腐敗問題易發多發的重點崗位和醫療服務中社會關注度高、容易發生損害群眾利益問題的關鍵環節廉潔風險的防控，對權力運行的“關節點”、內部管理的“薄弱點”、問題易發的“風險點”，強化防控措施、落實防控責任，實行重點監督、重點管理、重點防控。

（一）開展醫療機構管理權力廉潔風險防控，促進醫療機構管理人員規范用權。把決策、基建、采購、人事、財務等管理權力納入重點監控范圍，通過設置“內控點”實施過程動態監控。決策權，要強化對“三重一大”事項民主決策制度落實情況的監控；基建權，要強化對“項目法人制”、“工程招投標制”、“工程監理制”、“合同管理制”落實情況的監控，實行工程造價跟蹤審計，重點防范招投標和資金管理使用中的廉潔風險；采購權，要重點加強藥品、設備、試劑、耗材等物資采購的監管，加強對公開招標、邀請招標、詢價采購和單一來源采購的管理，強化對采購范圍、采購程序、采購環節和結果的監控；人事權，要強化對干部任用、人員招聘、職稱評審、編制管理、轉崗和執業資格管理的監控；財務權，要強化對資金集中統一管理、執行財務內控制度和基建項目、大額購置、專項資金等重點支出的監控。

（二）開展醫療服務廉潔風險防控，規范醫務人員執業行為。針對社會普遍關注和群眾反映強烈的突出問題，以醫德醫風、臨床診療、臨床用藥、醫用耗材和試劑使用、大型醫療設備檢查、醫療收費、統方管理等為重點，充分利用信息技術，實行指標控制，規范診療服務行為，防止收受“紅包”、回扣、過度檢查治療、亂收費等損害群眾利益問題的發生。要加強醫德醫風學習教育，強化“紅包”治理，改進完善醫德考評制度，建立對醫務人員有效的激勵和約束機制；要以臨床路徑管理為抓手，加強臨床診療管理，強化對入徑標準、路徑管理和路徑變異的監控；要強化對臨床用藥藥品來源、基本藥物使用、抗菌藥物使用、超限處方、不合理處方、貴重藥物和單品種藥物用藥數量的監控；要強化對醫用耗材和試劑來源、采購、資質、出入庫、使用的監控；要強化對大型醫療設備檢查陽性率、檢查權限和重復檢查的監控；要強化對醫療收費標準、項目執行情況和超標準超范圍收費、分解項目收費、重復收費的監控；要健全醫療機構統方管理制度，加強對藥房、信息中心（科）等重點部門人員管理和醫療機構信息系統藥品、高值耗材統計功能管理，嚴格統方權限和審批程序，加強對軟件信息公司人員行為規范，防止商業目的統方。

（三）開展供應商誠信管理，凈化醫療機構工作環境。堅持受賄、行賄兩個方面同時抓、同時管，在強化醫療機構內部監控的同時，對供應商營銷行為進行誠信管理。一是實施誠信承諾制度。供應商與醫療機構簽訂業務合同，必須在合同中設置不得收、送商業賄賂的條款，并明確約定法律責任。建立供應商廉潔誠信電子檔案，接受干部職工監督。二是實施誠信評估制度。對供應商廉潔守信、依法經營情況，每年全面評估和分級排隊，作為是否續簽合同的重要依據。三是實施風險預警制度。開展供應商產品價格監測，把出廠和銷售差價較大的作為監控重點；對反映存在問題的，適時組織調查，確存問題的，實施限量、降價、暫停采購等措施，嚴厲打擊失信行為。四是實施誠信捐贈制度。供應商對醫療機構的自愿捐贈資助，必須按規定納入醫療機構財務部門統一管理，捐贈資助不得附加任何影響公平競爭的條件，不得與采購商品（服務）掛鉤，不得指向特定內部職能部門或個人。五是實施不良記錄制度。對經核實有商業賄賂行為的供應商，及時列入不良記錄，按規定不得以任何名義、任何形式購買其產品。

（四）開展患者滿意度管理，不斷提升醫療服務水平。一是建設評價平臺。以醫療服務、醫療質量、醫德醫風等為重要評價內容，在門診大廳、收費和取藥窗口、住院病區顯要位置，設置評價信息采集器，為患者提供滿意度評價平臺。建立出院患者回訪制度，為患者提供評價和跟蹤服務。二是提供評價服務。實行全員與大樣本相結合評價，為住院患者提供全員評價服務，為門診患者提供大樣本評價服務。對實施評價的患者身份采取保密措施，評價結果定期在醫療機構內部公開。三是健全評價制度。建立評價信息采集制度、定期分析改進制度和獎懲制度，注重評價結果運用，定期分析患者不滿意的問題及原因，促進醫療機構規范管理。

三、方法步驟

（一）開展廉潔風險教育，營造風險防控氛圍。堅持把教育貫穿廉潔風險防控工作始終，結合黨風廉政建設責任制和糾風工作責任制，組織全體干部職工廣泛開展有針對性的崗位廉潔風險教育，深入開展人生觀、價值觀、權力觀和職業精神、職業道德、法制紀律教育，廣泛收集廉潔風險信息，突出正面典型宣傳和反面警示教育，動員和引導廣大干部職工積極參與，充分發揮其防控主體作用，切實提高開展廉潔風險防控的主動性和自覺性。

（二）全面清權確權，編制職權目錄。按照“權責一致”的要求，對具有行政權力特點的醫療機構管理權力，對照法律法規、制度規定、崗位職責，采取自下而上與自上而下相結合的方式，逐項進行清理；對從業人員執業過程中行使的職權，嚴格按照執業資格和執業范圍，結合診療服務和業務工作流程，組織人員逐個環節系統分析清理。對清理出來的職權，最終統一由醫療機構專門會議集體審核確認，未經審核確認的，禁止行使。對審核確認的職權，統一編制并對內公開《職權目錄》，逐項明確職權的名稱、內容、類別、行使主體、行使依據等，把權力行使責任落實到處（科）室和崗位。

（三）查找廉潔風險，評定風險等級。通過自己查找、集體評議、案例分析、組織審定等方式，從權力行使、制度機制等方面，認真查找和確定每個崗位職權運行中的廉潔風險。權力行使方面，重點查找由于權力過于集中、運行程序不規范和自由裁量幅度過大，可能造成權力濫用的風險；制度機制方面，重點查找由于規章制度不健全、監督制約機制不完善，可能導致權力失控的風險。依據查找出的廉潔風險發生可能性的大小、頻率的強弱、危害程度的高低等因素，組織各處（科）室認真分析、逐一研究，對每項職權按照“高”、“中”、“低”三個風險等級進行評定，并經醫療機構領導班子會議集體審定，列表內部公示。

（四）優化職權運行流程，制定防控規則。按照結構合理、配置科學、程序嚴密、制約有效的原則，對每項職權特別是“高”風險等級的職權運行的流程進行系統梳理、科學設定，明確并公開權力行使的基本程序、承辦崗位、辦理時限、相對人權利等，繪制印發職權運行流程圖，使權力運行步驟更加簡約明確、程序更加清晰流暢、監督更加方便有效。職權運行流程圖要對內全部公開，與醫療服務相關的職權流程圖同時要向社會公開。針對各項職權廉潔風險狀況，依據法律法規、規章制度、廉潔要求、工作職責、工作標準，從依法履行職責、構建制衡機制、明確防控目標、建立內控節點、開展風險預警等方面，制定有針對性、可操作性、具體管用和切實可行的防控規則。

（五）建立防控平臺，強化權力運行監控。結合醫療機構信息系統建設，建立醫療機構廉潔風險防控信息平臺，實現風險預警、風險分析、風險處置等功能，對權力運行廉潔風險實施動態防控。對不同風險等級的權力實行分級管理、分級負責、分級監控、責任到人。對高風險權力重點管理，將權力運行過程中一些易公示、可核查的具體環節、要點、指標作為“內控點”，隨權力行使過程動態公開，決策環節實行起點監控，執行環節實行網上過程監控，完結環節實行結果監控；對“中”、“低”風險等級權力，充分發揮處（科）室、崗位人員作用，實施常規監控、自我監控。

（六）實施預警處置，及時化解廉潔風險。通過對職權運行實時監控，結合大型醫院巡查、審計、干部考察、述職述廉、行風評議、媒體反映、糾風治理、信訪舉報和案件分析等工作，全面收集廉潔風險信息，及時進行分析、研判和評估，對可能引發腐敗或不正之風的苗頭性、傾向性問題進行風險預警，綜合運用風險提示、誡勉談話、責令糾錯等處置措施，做到早發現、早提醒、早糾正，及時化解廉潔風險。同時要結合公立醫療機構改革發展、功能定位轉變和預防腐敗新要求，根據法律法規和政策規定的調整、職責職能的變更、防控措施落實的效果以及反腐倡廉實際需要，及時調整、完善廉潔風險內容、等級和防控措施，加強對廉潔風險防控的動態管理。

（七）嚴格績效評估，提高防控實效。研究建立廉潔風險防控績效評估制度，以權力運行流程、運行狀況和防控規則為重點，對廉潔風險防控工作實際效果進行考核評估。對權力運行流程，重點關注其是否科學合理有利于防控廉潔風險，是否簡便高效有利于提高工作效率；對權力運行狀況，重點關注權力行使是否嚴格符合運行流程并按規定公開相關信息；對防控規則，重點關注其是否得到嚴格落實及其防控實效。對考核評估中發現的問題和薄弱環節，采取措施、及時整改，建章立制、堵塞漏洞。

四、工作要求

（一）加強領導，落實責任。各級衛生行政部門和公立醫療機構要把加強廉潔風險防控作為落實黨風廉政建設責任制和糾風工作責任制、加強懲治和預防腐敗體系建設的一項重要任務，作為強化醫療機構管理、提高反腐倡廉糾風工作科學化水平的重要舉措，列入領導班子重要議事日程，認真組織落實。公立醫療機構領導班子要高度重視，黨政主要負責人是第一責任人，要主動抓、親自抓，及時研究解決推進工作中存在的困難和問題。領導班子其他成員要以身作則，率先垂范，根據分工帶頭抓好自身和職責范圍內的廉潔風險防控工作。各業務部門要主動做好本部門的廉潔風險防控工作。衛生系統各級紀檢監察機構要認真履行職責，加強組織協調和監督檢查，切實推動工作落實。

（二）結合實際，扎實推進。各省級衛生行政部門要在地方黨委政府的統一領導部署下，認真總結前期試點工作經驗，按照本指導意見要求，研究制定具體工作實施方案，對本地區公立醫療機構廉潔風險防控工作進行統一動員和安排部署，加強工作指導和監督檢查，確保取得實效。各省級衛生行政部門要結合本地區實際，區分不同醫療機構類型，研究制定全省統一的公立醫療機構職權目錄和職權運行流程圖范例，與工作實施方案一并下發。各級衛生行政部門和公立醫療機構要結合本地區、本單位工作實際，創造性地開展工作，不斷豐富廉潔風險防控內容，完善廉潔風險防控辦法，積極探索具有本地區、本醫療機構特色的廉潔風險防控機制，推進醫療機構科學發展。

（三）注重“制度+科技”，形成防控長效機制。各地區各單位要及時總結實踐經驗，逐步建立健全廉潔風險評估預警制度，分析風險來源，強化防范預警措施，減少和規避廉潔風險；逐步建立健全廉潔風險決策制度，完善決策議事規則，規范決策程序，提高決策的科學性；逐步建立健全對權力運行的監督制約制度，轉變防控觀念，拓展防控渠道，改進防控方式。要注重防控制度與其他制度的相互銜接，構建完整的制度鏈條，逐步形成內容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的廉潔風險防控制度體系。注意加強統一規劃和資源整合，充分利用醫療機構已有信息網絡設施，依據“職權運行流程圖”，將職權流程程序化、標準化和規范化，并結合院務公開工作，實現網上實時動態防控，依托科技手段防控廉潔風險。

（四）開展監督檢查，確保任務落實。各級衛生行政部門要強化對公立醫療機構廉潔風險防控工作的檢查和考核，把廉潔風險防控作為醫療機構年度校驗、等級評審的重要內容，納入黨風廉政建設責任制檢查考核、領導班子和領導干部目標考核、懲治和預防腐敗體系建設檢查之中，并將檢查考核結果作為評先、評優和干部獎懲任免的重要依據。要研究制定檢查評估標準，探索建立廉潔風險防控的社會評價辦法，采取定期自查、年度檢查、社會評議等方式，提高檢查評估的針對性和有效性，確保公立醫療機構廉潔風險防控扎實推進、取得實效。

附件：1.公立醫療機構管理權力廉潔風險防控規則

2.公立醫療機構醫療服務廉潔風險防控規則



衛生部　國家中醫藥管理局
2012年9月18日





附件1
公立醫療機構管理權力廉潔風險防控規則

開展公立醫療機構管理權力廉潔風險防控，主要是對醫療機構內具有行政特點的管理權力，運用“制度＋科技”的辦法，將廉潔風險防控制度融入醫療機構管理之中，落實到權力運行的關鍵環節，并把制度落實情況隨權力運行過程在內網實時公開，實現醫療機構管理廉潔風險的動態防控。

一、決策權。（一）優化決策機構和運行機制。完善黨委（總支或支部）、行政領導班子議事規則和工作規則，醫療機構“三重一大”事項，必須經領導班子集體討論決定；凡事關醫療機構改革發展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項，都要經職代會審議通過；對專業性較強的重要事項,應當經過專業委員會咨詢論證。醫療機構領導班子成員應當按照分權制衡原則合理確定分工，建立健全決策權、執行權、監督權既相互制約又相互協調的權力結構和運行機制，領導班子主要負責人不直接分管人事、財務、基建和物資采購工作，同一領導班子成員不同時分管人事、財務、物資采購工作。（二）完善決策程序和方法。開展廉潔風險評估決策、廉潔規則遵循決策和廉潔后果導向決策。凡醫療機構的重大決策，都要開展廉潔風險評估，研究制定預防措施，并納入決策方案；制定決策草案時，對涉及廉潔風險的問題要注明法律法規和政策依據，不得作出與法律法規和政策規定相抵觸的決策，不得開展未經衛生行政部門批準的醫療技術服務和臨床檢驗項目；重大決策，實行決策前調研論證、議題會前通報、會中充分討論、“一把手”集中正確意見最后表態等制度。研究重大決策要有專人記錄，編寫會議紀要，不涉及保密事項的在內網向干部職工公開。（三）開展決策效果的績效和廉潔評估。涉及廉潔風險的重要決策運行一段時間后，要根據執行情況，對決策績效評估的同時，對風險防控措施的實用性和有效性進行評估，依據兩方面的評估情況，提出改進意見和建議。

二、基建權。（一）明確和落實決策、執行和監督職責。工程項目決策必須召開領導班子會議集體研究決定，實行項目建設法人負責制，但項目建設的執行事宜由主管副職負責，明確項目執行各環節的具體責任人及其職責。由紀檢監察、內審機構、職工代表大會等組織成立監督委員會，充分履行監督職責。（二）加強對關鍵環節和重點部位的防控。強化對“項目法人制”、“工程招投標制”、“工程監理制”、“合同管理制”落實情況廉潔風險的防控，重點加強對招投標和資金管理使用的監控。凡符合招投標條件的項目必須按規定實行招投標。實行工程造價跟蹤審計，項目建設資金須專款專用、專戶管理，項目管理與財務管理分離，項目款項須經項目管理部門、財務管理部門和審計部門共同審簽后按有關規定支付。（三）開展結構化全程監督。實行項目建設“陽光工程”，項目建設的重要環節必須按規定實時公開；單位內部紀檢監察、內審機構要主動介入項目設計、施工、采購、驗收等環節，實行全過程監督；主動協調檢察、審計等機關提前介入，積極引入職工民主監督、社會監督機制，形成監督合力。

三、采購權。（一）規范采購范圍。凡應參加政府采購和集中采購的，都應當嚴格執行政府采購、集中采購有關法律政策規定，參加政府采購和集中采購。未納入政府采購或集中采購范圍的, 藥品、耗材、設備、試劑和其他超過一定金額或數量的物資，必須由醫療機構統一集中采購；不需統一集中采購的，要經主管領導批準后，實行使用、主管、監察三方人員共同參與、貨比三家的采購制度。（二）嚴格采購程序。醫療機構遴選本機構用藥目錄、審核新購藥品、調整藥品品種，應當由藥事管理與治療學委員會（組）組織，在紀檢監察部門監督下，從本單位具有一定專業技術職稱的臨床、藥學人員中隨機抽取專家，以票決制方式確定。醫療機構組織集中采購，要嚴格按照編制采購計劃、單位主管領導審批、專門委員會論證、制定采購文件、發布采購公告、開展資質審核、組織招標評標、簽署供貨合同和采購驗收等規定程序進行，不得無故簡化或遺漏。（三）實施醫藥購銷廉潔協議制度。醫療機構與供應商簽訂購銷合同，必須同時簽訂廉潔協議，或將廉潔協議載入購銷合同，明確不得收、送商業賄賂，并明確約定法律責任，一旦違反協議嚴格按照合同約定和有關規定處理。（四）公開采購關鍵環節和結果。加強對采購過程各環節的廉潔風險防控，關鍵環節的重要內容特別是采購結果，要在內網公開，接受干部職工監督。

四、人事權。（一）干部任用。認真執行干部選拔任用的各項規定，嚴格實施“沒有崗位空缺不推薦、沒有民主推薦情況不考察、沒有考察情況不上會、沒有任前公示不發文”和“公開選拔崗位、考察人選、擬任人選、任命文件”的“四沒有、四公開”防控制度。（二）職稱評聘。嚴格執行職稱評聘的各項法規制度，要組成職稱聘任工作委員會，認真制定并公布職稱聘任工作方案；公布職稱申報條件，個人自主申報、單位審查資格，公示上級評審結果，按醫療機構職數擇優聘任，公示聘任結果。（三）人員招聘。醫療機構招聘人員，必須進行公開招聘。要制定公開招聘方案，經領導班子集體研究通過后，及時向社會發布招聘信息。依照招聘方案，組織考試、考核，經單位集體研究后，按照考試和考核結果擇優確定擬聘人員。及時在內網公布會議紀要、招聘方案、考試情況和招聘結果。（四）編制管理。編制外臨時或聘用人員轉入編制內管理的，要通過集中考試或量化打分等形式確定人選，由領導班子會議集體研究決定，結果應當及時向干部職工公開。（五）輪崗交流。對廉潔風險比較高的崗位，定期輪崗交流。較大規模輪崗交流，要制定方案，召開領導班子會議集體研究，并采取競爭上崗、優化組合等形式進行，結果及時向干部職工公開。（六）執業資格管理。認真落實醫務人員執業管理各項規定，把醫、藥、護、技人員的執業要求和行為規范列為防控要點，在內網公布所有醫務人員的執業資格及執業范圍，防止醫務人員無證或超范圍執業。

五、財務權。（一）加強資金的集中統一管理。醫療機構所有資金必須由財務部門統一集中管理，票據管理要嚴格規范，嚴防“賬外賬”和“小金庫”。（二）強化重點支出監控�？茖W編制年度財務預決算，真實反映財務情況，全面落實預決算向職代會報告制度。完善基建項目、大額購置和專項資金審批程序，加強審核、審計，認真落實逐級審批制度。（三）認真執行財務內控制度。明晰管理職責分工，財務收支、審核、審批、審計由不同崗位分管，建立縱向與橫向的監督關系，形成嚴密、完整的財務內控制度。（四）開展資金使用績效考評。建立績效考評指標體系，對大額資金支出定期開展績效考評，確保資金使用效益。



附件2

公立醫療機構醫療服務廉潔風險防控規則

開展醫療機構醫療服務廉潔風險防控，主要是針對醫療機構內醫、藥、護、技等從業人員的執業行為，利用信息技術的自動篩查、自動對比、自動排序、自動公示功能，查找可能存在的問題或需進一步審查的重點，實時有效遏制收受“紅包”、回扣、過度檢查治療、亂收費等損害群眾利益問題的發生，規范診療服務行為。

一、醫德醫風。（一）加強醫德醫風學習教育。定期開展專題教育活動，加強職業道德、行為規范、紀律法制學習和教育，加強正面典型教育和反面警示教育，把醫德醫風教育作為醫務人員上崗培訓、繼續醫學教育、畢業后教育、執業資格考試、職稱晉升考試的必要內容。（二）實行醫患雙方簽署協議書制度。患者入院時進行醫生不收“紅包”、患者不送“紅包”雙向簽字，協議書納入病案管理。（三）改進完善醫德考評制度。與日常監管和科室日�？己私Y果相結合，細化工作指標和考評標準，注重考評結果的運用，把考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優和定期考核直接掛鉤。（四）健全醫德醫風問題投訴和查處機制。暢通投訴渠道，規范線索管理，問題線索集中管理、逐件登記，定期研究、集中排查，確保群眾反映的醫德醫風問題件件有落實、事事有答復。

二、臨床診療。要以臨床路徑管理為主要抓手，實現臨床診療行為的標準化、規范化、可控化，規范診療行為，防止過度醫療。（一）增加管理病種。認真推進臨床路徑管理，在臨床路徑管理試點的基礎上，擴大管理病種，逐步把醫療機構主要病種全部納入臨床路徑管理。（二）規范路徑內容。醫療機構要在衛生部印發的臨床路徑基礎上，結合醫療實際，進一步細化各病種臨床路徑，制定臨床路徑文本，優化診療流程，明確治療藥物，限定使用耗材，科學測算并嚴格控制單病種診療費用。臨床路徑文本經醫療機構臨床路徑管理委員會審核后實施。（三）加強實施過程監控。醫療機構要結合實際，強化對入徑標準、路徑變異的監控，對出徑病例進行監測、預警，不斷提高路徑入組率和完成率。（四）強化實施效果評價。建立完善臨床路徑相關信息收集和數據報送制度，定期對臨床路徑的實施效果進行評價分析。對臨床路徑實施效果評價應當包括合理用藥相關指標（手術患者重點是預防性抗菌藥物應用類型、應用天數等指標，非手術患者重點是主要藥物選擇等指標），住院天數、手術前住院天數等效率指標，住院費用、藥品費用、醫療耗材費用等衛生經濟學指標。根據評價情況，要不斷修訂、完善和改進臨床路徑。

三、臨床用藥。全面加強醫療機構用藥監控，防止不合理用藥。（一）加強藥品來源監控。規范醫療機構用藥來源，嚴禁使用非經醫療機構統一渠道采購的藥品。臨床急需的省級藥品集中采購目錄外的藥品，執行備案采購制度。（二）開展基本藥物使用監控。對處（科）室、醫師基本藥物的使用數量、金額、比例等進行排名，對名次靠前的進行公示，鼓勵醫師更多地使用基本藥物。（三）開展抗菌藥物使用監控。重點加強抗菌藥物使用量、分級管理和圍手術期預防使用的監控，嚴格控制抗菌藥物使用品種、使用強度和使用率，促進合理使用抗菌藥物。（四）加強超限處方監控。對單張門診處方（中藥處方除外）設定“金額、品種、時間”三個上限，由職能處（科）室進行審核監督。（五）實行藥品“三雙”監控。將抗菌藥物、心腦血管、腫瘤、血液制品等藥物納入監控重點，對醫療機構單品種用藥數量、金額實行“雙排序、雙公示、雙監控”，對排位靠前的處（科）室、醫師定期在院內公示。（六）組織開展處方點評。按照衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》開展處方點評，對不合理處方（包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方）進行內部公示，對開具不合理處方的醫師，實施教育、批評、談話、告誡、處罰等措施；對存在不合理增長的藥品，實施限購、暫停采購等措施。

四、醫用耗材。（一）來源監控。推進耗材規范化管理，嚴禁使用未經醫療機構統一采購的醫用耗材。醫療機構自采的醫用耗材，成立專門管理委員會，按規定進行集中采購。對臨采性強的高值植入性耗材，招標選擇生產企業。嚴格供貨渠道，積極參加以�。▍^、市）為單位的高值耗材集中采購。嚴禁處（科）室和個人自行采購。（二）資質監控。建立健全電子檔案管理系統。嚴格進行資質準入管理，凡不符合規定要求的，一律不得在醫療機構使用。（三）使用監控。對高值耗材使用，認真履行征求患者或家屬意見制度，嚴格使用程序，強化使用合理性審查，防范使用中的廉潔風險。（四）重復使用監控。根據耗材編碼的唯一性監控高值耗材重復使用，通過收費數量與出庫數量的對比監控低值耗材重復使用。（五）跟蹤監控。對植入性高值耗材，全部建立患者檔案，運用出院患者回訪系統進行定期跟蹤服務，為耗材的采購和使用提供技術依據，減少違規違紀行為的發生。

五、醫用試劑。積極建立完善試劑管理系統。（一）采購監控。積極參加以省為單位的試劑集中采購，對醫療機構可以自采的試劑，嚴格執行采購規則，嚴禁使用未經醫療機構統一采購的試劑。（二）出入庫監控。對醫療機構集中采購的試劑，要統一驗收、編碼后管理，無驗收或非集中采購的產品不得入庫、不得付款。（三）使用監控。強化對試劑質量和使用數量的監控，嚴防發生質量事故和亂收費等問題。

六、大型醫療設備檢查。重點防范過度檢查。（一）監控檢查陽性率。對大型醫療設備檢查陽性率，按科室、醫師進行排序和公示，對低于規定標準的，進行審查。（二）監控檢查權限。嚴格遵守檢查權限，嚴禁非臨床醫師開具檢查單，嚴禁使用未經配置審批的大型醫用設備。加強對同一名醫師既開檢查單又執行檢查情況的監控。（三）監控重復檢查。除需要連續觀察病情變化的患者外，對同一患者、同一部位、同日重復檢查的病例進行重點篩查，審核檢查的合理性。

七、醫療收費。通過公開欄、電子屏等多種方式，公示藥品、醫療服務等價格信息，供患者監督。重點在以下幾個方面實施監控，防止亂收費：（一）監控藥品、耗材加成率。將物價部門規定的藥品、耗材等加成標準，與醫療機構實際執行的情況進行比對，超過規定的，及時糾正。（二）監控超標準、超范圍、重復收費。對發現的違規問題，及時督促糾正。（三）監控越權收費。按照規定的科室收費權限，對越權收費問題進行審查。（四）監控邏輯錯誤收費。按照住院時間、收費次數等邏輯關系，篩查診療、護理、吸氧等收費方面的問題，及時進行審查和糾正。（五）監控住院限額費用。根據醫療機構實際，對一個時段的住院費用設定一個規定上限進行監控，篩查可能出現的收費問題。

八、統方管理。建立醫療機構統方管理制度，重點防止為商業目的統方。（一）加強對醫療機構工作人員的管理。以藥房、信息中心（科）為重點，健全管理制度，嚴禁任何人利用任何途徑和方式進行商業目的統方或為醫藥營銷人員統方提供便利。（二）加強醫療機構信息系統藥品、高值耗材統計功能管理。對醫療機構各部門通過計算機網絡查詢醫療機構信息的權限實行分級管理，對醫療機構信息系統中有關藥品、高值耗材使用等信息專人負責、加密管理。采取有效的技術手段，對統方行為進行監控，防止為商業目的統計醫師個人和臨床科室有關藥品、高值耗材用量信息。（三）嚴格統方權限和審批程序。醫療機構其他部門或人員如因工作原因需要了解用藥和高值耗材用量的情況，應嚴格按照程序審批、查詢，未經批準不得統方、查詢。（四）加強對醫療機構信息系統備份數據信息的管理。對備份數據加密管理，防止利用備份數據統方。（五）加強對軟件信息公司人員行為的規范。通過簽訂廉潔協議等方式，加強對軟件信息公司及其工作人員管理，明確其法律責任，防止其利用工作之便進行統方或為醫藥營銷人員統方提供信息數據便利。